Debatt om framtidens rusbehandling
Timingen var god. Fritt behandlingsvalg er vedtatt avviklet og Helseforetakene er midt i oppsigelser og rettsavgjørelser.
Vil rusfeltet om noen år se helt annerledes ut, spurte RIO sine innledere.
På scenen fikk vi presentert planer og perspektiver fra spesialrådgiver i Helse Sør-Øst Frode Bie, leder i RIO Kenneth Arctander, psykologspesialist Kari Lossius, forsker i Blå Kors Dagny Adria Johannessen og Fagrådets leder Jan Gunnar Skoftedalen.
Ett av de store temaene som gikk igjen i debatten var samhandling knyttet til pasientforløp. Begrepsdiskusjonen er jo ett perspektiv, mer interessant er kanskje det faglige innholdet.
Pasientforløp, recoveryprosess, og sekvensiell behandling er tre begreper som ofte er brukt. På debatten kom det, ikke overraskende, forslag om flere.
Innholdet i rusbehandling er diskutert i årevis og tjenestene ender ofte opp med å "skyte på hverandre" i en form for skyldfordeling når oppgaver ikke blir gjort. Jan Gunnar Skoftedalen vektla at samhandling må stimuleres for at det skal prioriteres. Hvordan vi organiserer tjenester og hvordan vi belønner via økonomiske insentiver påvirker tjenestene i stor grad.
Et utsagn som passer her, er at det ikke er vanskelig å ta i bruk ny kunnskap, men det er verre å fjerne gamle oppgaver. Oppgavene hoper seg opp og det blir vanskelig å sortere og prioritere hva som er viktig. Dette er noe fagfolk må ta tak i. Vi må langt mer fram i skoa. Dette kan vi ikke overlate til politikerne å bestemme. Det er mye politisk styring i rusfeltet og til tider er feltet politisk overstyrt.
Jan Gunnar Skoftedalen
Hele debatten finner du på RIO sin YouTube-kanal.
Her følger utdrag av innlegget fra leder i Fagrådet Jan Gunnar Skoftedalen:
Gratulerer med timingen.
Den siste uka har Stortinget vedtatt avviklet godkjenningsordningen Fritt behandling. Anbudskonkurransen i Helse Vest fikk sin endelig avslutning etter at Rogaland A-senter ikke fikk medhold i sin klage og Helse Sør-Øst har sagt opp avtalene med sine ideelle aktører i TSB. Stortinget vil straks vedta budsjettet for 2023.
Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon er landets største interesse- og paraplyorganisasjon på rusfeltet med 147 virksomheter og organisasjoner som medlemmer – to nye innmeldinger bare i desember. Vi har, som hele rusfeltet, vært i utvikling, men har vår opprinnelse fra institusjoner i rusfeltet eller som det het frem til 1991, institusjoner innen rusmisbruk.
Blant våre medlemmer er alle ideelle institusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak med ett unntak og ca halvparten av de offentlige rusavdelingene. Blant våre medlemmer er også flere av institusjonene som har avtale med HELFO, de som nå må avvikle i 2023.
Bredden i medlemmer gir oss og meg mye kunnskap om hva som rører seg, men ikke overraskende er det forskjellige meninger om hva som er rett utvikling innenfor vårt fagområde.
Det er bedre å forebygge enn å reparere. Når jeg nå snakker om rusbehandling videre, er det primært behandling innenfor spesialisthelsetjenesten. I dag vet vi at både tradisjonell og utradisjonell behandling foregår også i kommunene og hos ideelle aktører med fotball, musikk, seiling, sykling, yoga, friluft osv.
Rusbehandling foregår heller ikke i et vakuum. Gode fastleger, tilgang til somatisk helsehjelp, kommunale rustjenester, NAV tjenester, kriminalomsorg med mer er nødvendig for at folk skal lykkes.
Jeg strammer meg også kraftig opp når jeg hører psykisk helsevern og rusbehandling i samme åndedrag i politiske taler, mest fordi jeg hører de mener psykisk helsevern. Jamfør de 150 mill som ble satt til nye døgnplasser i psykisk helsevern og rus i følge pressemeldingen. De mente psykisk helsevern…
I løpet av høsten 2023 kommer regjeringen med sin behandlingsreform. Hva som skal reformeres eller hva regjeringen mener ikke fungerer i dag vet vi ikke, men vi erkjenner også at mye kan forbedres. Derfor bidrar vi med innspill så ofte vi får anledning både direkte og indirekte.
Rusbehandling er et relativt ungt fag, skal vi se fremover så er det noen ganger også behov å se bakover. Når vi skal se bakover så er det fortrinnsvis for å lære og ikke si alt var bedre før.
Selv om jeg har vært med lenge, så sier jeg NESTEN INGENTING VAR BEDRE FØR … MEN DET BETYR IKKE AT VI ER I MÅL og det kreves kontinuerlig jobbing fra alle parter.
Rusbehandling ble en del spesialisthelsetjenesten først fra 2004, somatikk og psykisk helsevern fra 2002. Det var ikke helt uten kamp, mange mente at det som var langtidsbehandling i kollektiv ikke var spesialisthelsetjeneste (rusreform 1 og 2). I forkant av rusreformen i 2004 ble en del institusjoner som frem til da var helt eller delvis definert som rusbehandling redusert til omsorgsinstitusjoner. Pasientene fikk pasientrettigheter, men det var krefter som mente det var feil, skulle de ha samme rettigheter som kreftpasienter?
I underkant av 2 milliarder kroner ble overført til de regionale helseforetakene, altså det de mente ble brukt på rusbehandling i 2003. I 2023, altså 20 år senere, brukes det rundt 6 milliarder på TSB. Selv om det er mye penger, minner om at det bare er drøye 4 prosent av det som brukes totalt i spesialisthelsetjenesten. Av disse ca 6 milliardene går ca 2/3 til offentlig sykehus og ca 1/3 idelle aktører (300 mill til institusjoner innenfor Fritt behandlingsvalg).
Det er mye politisk styring og til tider politisk overstyring i rusfeltet.
Det er flere grunner til det, men en av grunnene, mener jeg, er at fagfeltet ikke er tilstrekkelig fremoverlent. Vi fagfolk tar i for liten grad eierskap til faget, er ikke tydlige nok på hva som er kunnskapsbasert og hva som er god kvalitet. Det bidrar vi med når vi ikke tar i bruk kunnskapsbasert praksis og gammel praksis tillates.
Vi ser det også med å ta i bruk Kvalitetsregisteret KvaRus som gjelder for TSB, har lav dekningsgrad og det er institusjoner som ennå ikke rapportert en pasient inn selv om det er forskriftsfestet.
Hva er politikk og hva er fag? Er innføring av nye medikamenter i LAR politikk eller fag? Hva med historien knyttet til Subutex og heroinassistert behandling? Er pålegget om at alle regionale helseforetak skal ha et terapeutisk samfunn, fag eller politikk? Fritt behandlingsvalg (det som nå avvikles) er det politikk eller fag?
Skal vi si noe om utviklingen og hva som er fremtidens rusbehandling håper jeg alle stiller spørsmålet: HVA ER GOD RUSBEHANDLING?
Det er foreløpig ingen som har funnet gullformelen som passer for alle, DERFOR trenger vi et mangfold av tilgjengelige tjenester med brukermedvirkning i sentrum. Gode forløp i et samlet rusfelt.
PREMISSENE FOR TJENESTENE UNDERVURDERES, OG HVIS DE IKKE ENDRES, TRUMFER DE «ALT»
Behovsvurderinger. De enkelte RHF’ene har gjort eller HSØ gjør det nå, sine egne vurderinger. HSØ fortsetter med arbeidsgrupper frem til de lager sin kravspesifikasjon.
Helt på slutten av regjeringen Solberg la de regionale helseforetakene frem en ny modell for fremskrivinger i psykisk helsevern og TSB. I det arbeidet, 17 fra de fire RHF + sykehusbygg, 11 fra KS/kommuner, 9 fra Helsedirektoratet, 1 tillitsvalgt og 1 brukerrepresentant fra psykisk helsevern. De fleste av oss ser at her mangler det flere brukerrepresentanter og ideelle aktører.
Konklusjonen ble redusert behov for døgnbehandling med økt poliklinisk innsats og forsterket oppsøkende behandling samt internettbehandling og målingsbasert poliklinikk.
Finansieringsordningene av tjenestene er avgjørende.
Bruk av anbud, er det den eneste måten det offentlige kan inngå avtaler med ideelle aktører på? Historien om hvordan anbud brukes og når er ikke og har i hvert fall ikke vært ensartet, Helse Øst var først ute, Helse Sør hadde aldri anbud, først etter at det ble HSØ det ble anbud i sør. Forbeholdt ideelle aktører eller ikke, løpende avtaler eller tidsbegrenset.
Sykehusene må spare i drift for å spare til nye bygg, er det lurt? Oslo Universitetssykehus skal spare 245 mill kroner innenfor psykisk helse og TSB. Ikke fordi det er feil ved tilbudene, men fordi avdelingene må bidra til sparingen. Her er det lett å se at kostnaden for pasientene også kan bli høy..
Internfaktuering er et annet problem. Hvis du får behandling i et annet sykehusområde enn der du bor må lokalsykshuset betale. Det gjør at retten til å velge behandlingssted ikke til et reellt valg for noen pasienter. Finansieringen av Fritt behandlingsvalgordningen er en viktig del av motstanden, regningen sendes den lokale lederen på sykehusets rusavdeling.
Det vi måles på og/eller får oppmerksomhet på fikser vi, jmf kravet om null fristbrudd som bidro til en tilpasning av behandlingsstart med polikliniske møter. Reduserer vi behandlingstiden får vi kortere ventetid….. oppholdstiden i insitusjon blir stadig lavere, flere og flere institusjoner går fra 12 måneder til 6 eller 9 måneder. Med hvilken faglig begrunnelse?
Bør det være vurderingsenheter? 95 prosent får pasientrettigheter. Bør det i det hele tatt være en vurderingsenhet når nær sagt alle får rett til behandling?
Antall institusjoner eller leverandørerer blir færre, større offentlig rusavdelinger og ideelle aktører med flere steder, jmf Blå Kors som overtok Sigma Nord og Tyrili som utvider i Molde og Stavanger. Det finnes også andre ideelle som har flere institusjoner, Kirkens bymisjon, Crux, Frelsesarmeen og Fossumkollektivet.
Vi må fortsatt ha institusjoner som leverer ulik faglig og metodisk tilnærming herunder sekvensiell behandling der matching er helt nødvendig. En sykehusmodell der one size fits all kan ikke være utviklingen. En god blanding av offentlig eide og ideelle virksomheter med et geografisk mangfold er viktig.
Rask poliklinisk vurdering og ikke bare papirvurderinger. Tilgjengelige tjenester krever ledige kapasitet innen rimelig tid, både innenfor LAR, døgn og poliklinikk.
Nedbygging av døgntiltak skjer sakte men sikkert, jeg synes ikke psykisk helsevern er noe forbilde på dette området.
Vårt ønske er at helsetjenester generelt og all rusbehandling skjer uten egenandeler.
Samhandling er noe annet enn å flytte oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunene, selv om det kan være gode grunner for det.
Reelle samhandlingsteam hvor parter er likeverdige parter er nødvendig, for eksempel FACT, men hører selv kunnskapsbaserte tiltak som det strever med finansieringen enkelte steder.
Oppsummert må jeg understreke at rusbehandlingen i Norge er i utvikling og den blir bedre og bedre. Det er imidlertid fortsatt forbedringspunkter og som fagpersoner må vi være obs på premissene for behandling. De premissene må vi være med å påvirke.
